PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

Jalan Raya Sobok Padang, KM 20 Arosuka Kode Pos 273645
Provinsi Sumatera Barat Telp/Fax (0787) 18273


FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU



PERHATIAN: HARAP MENGISI FORMULIR DENGAN LENGKAP DAN JELAS

I. IDENTITAS PASIEN

II.PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Tandan Tangan,
(...................................)